SGLT2抑制剂：降低心力衰竭风险35%的糖尿病药物
”在过去十年中，糖尿病药物做了一件曾被认为不可能的事：它们被证明可以拯救生命，通过保护心脏和肾脏。
SGLT2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂）代表了糖尿病护理的范式转变。这些药物在降低血糖的同时减少心血管死亡和减缓肾病进展。
2025年ADA指南推荐它们作为许多患者的一线治疗。以下是你需要知道的。
什么是SGLT2抑制剂？
肾脏正常如何处理葡萄糖
你的肾脏每天过滤约180克葡萄糖。正常情况下，它们几乎将所有葡萄糖重新吸收回血液，所以尿液中几乎没有葡萄糖。
这种重吸收通过肾小管中一种叫做SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白-2）的蛋白质完成。
SGLT2抑制剂如何工作
SGLT2抑制剂阻断这个转运蛋白：
| 作用 | 效果 |
|---|---|
| 阻断肾脏中的SGLT2 | 阻止葡萄糖重吸收 |
| 从尿液排出葡萄糖 | 独立于胰岛素降低血糖 |
| 排出热量 | 导致减重 |
| 排出钠 | 作为温和利尿剂 |
| 降低肾脏滤器内压力 | 降低肾小球内压 |
结果： 降低血糖、减重、降低血压和器官保护。
可用的SGLT2抑制剂
药物
| 药物 | 剂量 | A1C降低 | 减重 | FDA批准年份 |
|---|---|---|---|---|
| 恩格列净（Jardiance） | 10-25mg/天 | 0.7-1.0% | 2-3kg | 2014 |
| 达格列净（Farxiga） | 5-10mg/天 | 0.5-0.7% | 2-3kg | 2014 |
| 卡格列净（Invokana） | 100-300mg/天 | 0.7-1.0% | 2-4kg | 2013 |
| 厄格列净（Steglatro） | 5-15mg/天 | 0.6-0.8% | 2-3kg | 2017 |
| 索格列净（Zynquista） | 200-400mg/天 | 0.5-0.7% | 2-3kg | 2023（CKD适应症） |
复方产品
| 产品 | 成分 | 益处 |
|---|---|---|
| Synjardy | 恩格列净+二甲双胍 | 两种药物，一片 |
| Xigduo XR | 达格列净+二甲双胍XR | 两种药物，一片 |
| Invokamet | 卡格列净+二甲双胍 | 两种药物，一片 |
| Segluromet | 厄格列净+二甲双胍 | 两种药物，一片 |
| Trijardy XR | 恩格列净+利格列汀+二甲双胍 | 三种药物，一片 |
心血管保护
改变一切的证据
2015年，EMPA-REG OUTCOME试验震惊了医学界：
| 发现 | 结果 |
|---|---|
| 心血管死亡 | 降低38% |
| 心力衰竭住院 | 降低35% |
| 任何原因死亡 | 降低32% |
| 全因住院 | 显著降低 |
这是第一次有糖尿病药物证明它可以拯救生命。
心血管结局试验
| 试验 | 药物 | 患者 | 关键结果 |
|---|---|---|---|
| EMPA-REG（2015） | 恩格列净 | CVD | 心血管死亡降低38% |
| CANVAS（2017） | 卡格列净 | CVD风险 | MACE降低14% |
| DECLARE-TIMI（2019） | 达格列净 | 多种风险 | 心力衰竭降低17% |
| DAPA-CKD（2020） | 达格列净 | 伴/不伴糖尿病的CKD | MACE降低20% |
MACE = 主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性中风）
心力衰竭益处
SGLT2抑制剂对心力衰竭特别有效：
| 适应症 | 证据 |
|---|---|
| HFrEF（射血分数降低） | 恩格列净和达格列净减少死亡和住院 |
| HFpEF（射血分数保留） | 达格列净减少心血管死亡和住院 |
| 预防心力衰竭 | 所有SGLT2抑制剂减少新发心力衰竭 |
关键点： SGLT2抑制剂现在被推荐用于心力衰竭患者，无论是否有糖尿病。
肾脏保护
糖尿病如何损害肾脏
高血糖通过以下方式损害肾脏过滤单位（肾单位）：
- 增加肾小球（滤器）内压力
- 疤形成和炎症
- 肾功能进行性丧失
SGLT2抑制剂如何保护肾脏
| 机制 | 效果 |
|---|---|
| 降低肾小球内压 | 减少滤器的机械压力 |
| 温和利尿 | 减少容量超负荷 |
| 减少炎症 | 可减缓纤维化 |
| 降低血糖 | 减少葡萄糖毒性 |
证据
| 试验 | 药物 | eGFR范围 | 结果 |
|---|---|---|---|
| CREDENCE（2019） | 卡格列净 | 30-90 | 肾衰竭降低34% |
| DAPA-CKD（2020） | 达格列净 | 25-75 | 肾衰竭降低39% |
| EMP-KIDNEY（2021） | 恩格列净 | 20-90 | 肾病进展降低28% |
关键发现：
- SGLT2抑制剂减缓慢性肾病进展
- 即使在晚期CKD（eGFR低至20）也看到益处
- 益处独立于A1C降低
FDA肾脏疾病适应症
| 药物 | CKD适应症 | eGFR范围 |
|---|---|---|
| 达格列净 | 2型糖尿病中的CKD | eGFR 25-75 |
| 卡格列净 | 糖尿病肾病 | eGFR 30-90 |
| 恩格列净 | 2型糖尿病中的CKD | eGFR 20-90 |
谁应该使用SGLT2抑制剂？
2025年ADA建议
SGLT2抑制剂推荐用于：
| 患者群体 | 建议 |
|---|---|
| ASCVD（已确诊心血管疾病） | 适用于降低心血管死亡 |
| 心力衰竭 | 适用于减少住院和死亡 |
| CKD 3-4期（eGFR 20-60） | 适用于减缓肾病进展 |
| 高心血管风险 | 考虑用于一级预防 |
理想候选人
你可能适合使用SGLT2抑制剂如果你：
- 患有2型糖尿病和已确诊心血管疾病
- 患有心力衰竭（无论是否有糖尿病）
- 患有慢性肾病（eGFR 20-90）
- 需要在降糖的同时减重
- 想减少利尿剂剂量（SGLT2有利尿效果）
副作用
常见副作用
| 副作用 | 频率 | 处理 |
|---|---|---|
| 生殖器真菌感染 | 4-10% | 注意卫生，使用抗真菌药 |
| 尿路感染 | 4-8% | 多喝水，及时治疗 |
| 排尿增加 | 5-10% | 通常暂时性；早上服用 |
| 口渴、口干 | 3-5% | 保持水分 |
| 头晕/头轻 | 2-4% | 缓慢站立，保持水分 |
严重但罕见的副作用
| 关注 | 风险 | 谁应避免 |
|---|---|---|
| 正常血糖性DKA | 非常罕见（主要是1型） | 1型糖尿病、极低碳水饮食、酒精使用障碍 |
| 下肢截肢 | 小幅增加风险（卡格列净） | 既往截肢、外周血管疾病 |
| Fournier坏疽 | 非常罕见 | 生殖器疼痛时及时就医 |
| 急性肾损伤 | 罕见（容量不足） | 确保充分水化 |
正常血糖性DKA：需要知道的
是什么： 血糖< 250 mg/dL的DKA（因此称"正常血糖"）
风险因素：
- 1型糖尿病（SGLT2通常不推荐）
- 极低碳水化合物饮食
- 过量饮酒
- 急性疾病、手术、长时间禁食
- 胰岛素剂量减少
预防：
- 手术或检查前3-4天停用SGLT2
- 急性疾病期间暂时停用
- 服用SGLT2抑制剂时避免极低碳水饮食
- 生病期间保持水化
- 感觉不适时检查酮体
症状： 恶心、呕吐、腹痛、果味呼吸、意识模糊
实用考量
用药
| 药物 | 起始剂量 | 目标剂量 | 时间 |
|---|---|---|---|
| 恩格列净 | 10mg/天 | 25mg/天（如耐受） | 早上 |
| 达格列净 | 5mg/天 | 10mg/天 | 早上 |
| 卡格列净 | 100mg/天 | 300mg/天 | 早餐前 |
| 厄格列净 | 5mg/天 | 15mg/天 | 早上 |
服用
- 早上服用（以减少夜间排尿）
- 可与或不与食物同服
- 保持水化（每天饮用2-3L液体）
- 避免长时间憋尿
监测
| 检查 | 频率 |
|---|---|
| eGFR | 开始前，之后每年 |
| 血脂 | 可能轻微增加LDL |
| 生殖器检查 | 症状时及时评估 |
| 酮体 | 感觉不适时（恶心、呕吐、腹痛） |
特殊人群
老年人
益处：
- 低血糖风险低
- 利尿效果（可能减少降压药需求）
- 心血管保护
注意事项：
- 容量不足导致的跌倒风险
- 确保充分水化
- 更频繁监测eGFR
肾病
可以使用到eGFR 20（大多数SGLT2抑制剂）：
| eGFR范围 | 建议 |
|---|---|
| ≥ 60 | 全剂量 |
| 45-59 | 全剂量；监测 |
| 30-44 | 如已在用考虑继续；监测 |
| 20-29 | 如已在用可继续；考虑专科意见 |
| <20 | 通常避免（数据不足） |
注意： SGLT2抑制剂在eGFR降至45以下时降糖效果减弱，但肾脏保护益处持续存在。
心力衰竭
HFrEF和HFpEF均推荐，无论是否有糖尿病：
- 恩格列净获批用于HFrEF
- 达格列净获批用于HFrEF和HFpEF
SGLT2抑制剂与其他药物类别对比
与GLP-1激动剂对比
| 特点 | SGLT2抑制剂 | GLP-1激动剂 |
|---|---|---|
| A1C降低 | 0.5-1.0% | 1.0-2.0% |
| 减重 | 2-3kg | 5-15+kg |
| 心血管获益 | 心力衰竭、心血管死亡方面强 | MACE方面强 |
| 肾脏获益 | 强证据 | 部分证据 |
| 给药方式 | 口服药片 | 每周注射 |
| 低血糖风险 | 低（除非联合胰岛素/SU） | 低 |
| 费用 | 类似 | 类似 |
| 副作用 | 生殖器感染、UTI | 恶心、呕吐 |
联合治疗
SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂可以联合使用：
- 叠加的A1C降低
- 叠加的减重效果
- 双重器官保护（心脏+肾脏）
- 可能允许减少其他药物
关键要点
- SGLT2抑制剂降低A1C 0.5-1.0%，同时适度减重
- 心血管死亡降低38%（EMPA-REG）
- 心力衰竭住院减少30-35%
- 肾病进展减缓30-40%
- 可使用到eGFR 20进行肾脏保护
- 通常耐受性好，低血糖风险低
- 急性疾病/手术期间停药以预防DKA
常见问题
SGLT2抑制剂用于什么？
SGLT2抑制剂用于治疗2型糖尿病，但也有心衰和慢性肾病的证实获益。它们通过让肾脏从尿液中排出葡萄糖来降低血糖。
SGLT2抑制剂会导致减重吗？
是的，SGLT2抑制剂平均导致适度减重2-4kg（4-9磅）。减重发生是因为从尿液中排出葡萄糖会从身体中移除热量。
哪种SGLT2抑制剂最好？
所有SGLT2抑制剂都能有效降低血糖并有心血管获益。恩格列净（Jardiance）在降低心血管死亡方面有最强证据。达格列净（Farxiga）对心力衰竭（保留射血分数）和肾病都有证据。
SGLT2抑制剂会导致肾损伤吗？
不会——SGLT2抑制剂保护肾脏。研究表明它们在2型糖尿病患者中减缓慢性肾病进展30-40%。它们在eGFR低至20的中重度肾病患者中也可以安全使用。
为什么SGLT2抑制剂在手术前要停药？
SGLT2抑制剂在手术前停用3-4天是为了预防正常血糖性DKA（血糖正常的糖尿病酮症酸中毒）。禁食、应激和SGLT2抑制的联合作用可能触发DKA，即使血糖正常。
来源：
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025; 48(Suppl 1)
- EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI, DAPA-CKD, CREDENCE trials
- ADA SGLT2 Information