心力衰竭完全指南：诊断、治疗和管理（2026）

心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的终末阶段，5年死亡率约50%。心衰不是单一疾病，而是临床综合征，需要综合管理。本指南将帮助您理解心力衰竭的全面管理。

<ClinicalSpotlight urgency="high" prevalence "中国心衰患病率约0.9%；约1000万患者；5年死亡率约50%；再住院率>50%" keyFinding "心衰是可治疗、可管理的；规范化药物治疗可显著改善症状和预后；新药（ARNI、SGLT2i）进一步改善预后" />

什么是心衰

心力衰竭（Heart Failure）：

• 定义：心脏泵血功能减退
• 表现：
  • 不能满足组织代谢需求
  • 或仅在充盈压升高时满足
• 不是：心脏停止跳动
• 是：心脏泵血功能减退

病因：

心脏本身：

• 冠心病：
  • 心肌梗死后心衰
  • 心肌缺血
• 心肌病：
  • 扩张型心肌病
  • 肥厚型心肌病
  • 限制型心肌病
• 瓣膜性心脏病：
  • 主动脉瓣狭窄/关闭不全
  • 二尖瓣狭窄/关闭不全
• 心肌炎
• 高血压：

心外因素：

• 心律失常：
  • 房颤
  • 频发室早
• 全身性疾病：
  • 贫血
  • 甲状腺功能异常
  • 败血症
• 药物毒性：
  • 化疗药物（如阿霉素）
  • 酒精

射血分数分类

HFrEF（射血分数降低的心衰）：

• EF：≤40%
• 特点：
  • 收缩功能减退
  • 心脏泵血无力
• 原因：
  • 冠心病最常见
  • 心肌病
  • 心肌梗死后

HFmrEF（射血分数轻度降低的心衰）：

• EF：41-49%
• 特点：
  • 中间类型
  • 部分HFrEF特征
  • 部分HFpEF特征

HFpEF（射血分数保留的心衰）：

• EF：≥50%
• 特点：
  • 舒张功能减退
  • 心脏僵硬
  • 充盈受限
• 原因：
  • 高血压最常见
  • 肥胖、糖尿病
  • 老年女性多见

左右心衰

左心衰：

• 肺淤血：
  • 呼吸困难
  • 咳嗽、咳粉红色泡沫痰
• 心输出量降低：
  • 乏力、疲劳
  • 少尿

右心衰：

• 体循环淤血：
  • 水肿（下肢、腹部）
  • 肝大、腹水
  • 颈静脉怒张
  • 胃肠道淤血（食欲下降）

全心衰：

• 左+右心衰表现

呼吸困难

呼吸困难（主要症状）：

• 劳力性呼吸困难：
  • 活动后气短
  • 早期表现
• 端坐呼吸：
  • 平卧时呼吸困难
  • 需要垫高枕头
  • 或坐起
• 夜间阵发性呼吸困难：
  • 夜间睡眠中憋醒
  • 坐起后缓解
  • 严重表现
• 静息呼吸困难：
  • 休息时也气短
  • 晚期表现

其他症状

乏力、疲劳：

• 活动耐力下降
• 容易疲劳
• 心输出量降低

水肿：

• 下肢水肿：
  • 压陷性水肿
  • 下午明显
• 腹胀、腹痛：
  • 肝大、腹水
  • 胃肠道淤血
• 体重增加：
  • 水钠潴留
  • 数天内增加>2 kg需警惕

其他：

• 咳嗽、咳痰：
  • 夜间明显
  • 严重时咳粉红色泡沫痰（肺水肿）
• 心悸
• 食欲下降、恶心：
  • 肠道淤血
• 意识模糊：
  • 心输出量降低
  • 晚期

临床评估

NYHA心功能分级：

• I级：
  • 活动不受限
  • 一般活动不引起症状
• II级：
  • 活动轻度受限
  • 休息无症状，一般活动引起症状
• III级：
  • 活动明显受限
  • 休息无症状，<一般活动引起症状
• IV级：
  • 无法活动无症状
  • 任何活动都引起症状
  • 静息时也有症状

影像学检查

超声心动图（金标准）：

• EF：
  • 评估收缩功能
  • HFrEF ≤40%，HFpEF ≥50%
• 心脏结构：
  • 心腔大小
  • 室壁厚度
  • 瓣膜功能
• 舒张功能：
  • 评估HFpEF

胸部X线：

• 心影增大
• 肺淤血
• 肺水肿

心脏MRI：

• 病因诊断：
  • 心肌病
  • 心肌炎
  • 心肌梗死

生物标志物

BNP/NT-proBNP：

• 升高：
  • 支持心衰诊断
  • 评估严重程度
  • 鉴别呼吸困难原因
• 界值：
  • BNP：
    • <100 pg/mL：排除心衰
    • >400 pg/mL：诊断心衰
  • NT-proBNP：
    • <300 pg/mL：排除心衰
    • 年龄<50岁：>450 pg/mL
    • 年龄50-75岁：>900 pg/mL
    • 年龄>75岁：>1800 pg/mL

其他检查

心电图：

• 心律失常：
  • 房颤最常见
• 心肌梗死史
• 左室肥厚

冠脉造影：

• 适应症：
  • 疑诊冠心病
  • 需要血运重建

心内膜心肌活检：

• 适应症：
  • 疑诊心肌炎
  • 疑诊浸润性心肌病

治疗目标

目标：

• 减轻症状：
  • 呼吸困难、水肿
• 改善生活质量
• 降低住院率
• 降低死亡率
• 延缓疾病进展

药物治疗（HFrEF）

指南指导药物治疗（GDMT）：

ARNI（血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂）（首选）：

• 沙库巴曲/缬沙坦：
  • 起始：50 mg bid（沙库巴曲/缬沙坦剂量）
  • 目标：200 mg bid
  • 用法：
    • 如未使用ACEI/ARB：直接起始
    • 如使用ACEI/ARB：停用ACEI/ARB 36小时后起始
• 效果：
  • 优于ACEI（依那普利）
  • 降低心血管死亡和心衰住院20%
• 副作用：
  • 低血压
  • 高钾血症
  • 血管神经性水肿

ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）（如不能耐受ARNI）：

• 药物：
  • 依那普利：
    • 起始：2.5-5 mg bid
    • 目标：10-20 mg bid
  • 雷米普利：
    • 起始：2.5 mg qd
    • 目标：10 mg qd
  • 培哚普利：
    • 起始：2 mg qd
    • 目标：8-10 mg qd
• 效果：
  • 降低死亡率20-30%
• 副作用：
  • 干咳（10-20%）
  • 低血压
  • 高钾血症
  • 肾功能异常
• 注意：
  • 肾功能、电解质监测

ARB（血管紧张素受体阻滞剂）（如不能耐受ACEI）：

• 药物：
  • 缬沙坦：
    • 起始：40 mg bid
    • 目标：160 mg bid
  • 坎地沙坦：
    • 起始：4 mg qd
    • 目标：32 mg qd
• 适应症：
  • 不能耐受ACEI（如干咳）

β受体阻滞剂：

• 药物：
  • 美托洛尔缓释剂：
    • 起始：12.5-25 mg qd
    • 目标：200 mg qd
  • 比索洛尔：
    • 起始：1.25-2.5 mg qd
    • 目标：10 mg qd
  • 卡维地洛：
    • 起始：3.125 mg bid
    • 目标：25-50 mg bid
• 效果：
  • 降低死亡率30-35%
• 注意：
  • 起始小剂量，逐渐滴定
  • 滴定至目标剂量或最大耐受剂量
  • 急性心衰加重时慎重/停用
  • 病情稳定后起始

MRA（盐皮质激素受体拮抗剂）：

• 螺内酯：
  • 起始：12.5-25 mg qd
  • 目标：25-50 mg qd
• 依普利酮：
  • 起始：25 mg qd
  • 目标：50 mg qd
• 效果：
  • 降低死亡率30%
• 副作用：
  • 高钾血症
  • 肾功能异常
  • 男性乳房发育（螺内酯）

SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）（新药）：

• 达格列净：
  • 10 mg qd
• 恩格列净：
  • 10 mg qd
• 效果：
  • 降低心血管死亡和心衰住院25-30%
  • 早期即有效
• 副作用：
  • 生殖器感染
  • DKA（罕见）

伊伐布雷定：

• 适应症：
  • 窦性心律
  • HR ≥70 bpm
  • 最大剂量β受体阻滞剂（或不耐受）
• 剂量：
  • 起始：2.5 mg bid
  • 目标：5-7.5 mg bid（HR 60-70 bpm）
• 效果：
  • 降低心衰住院

肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯：

• 适应症：
  • 非洲裔美国人
  • 或 不能耐受ACEI/ARB
• 效果：
  • 降低死亡率

地高辛：

• 适应症：
  • 症状持续（HFrEF）
  • 已使用GDMT
  • 房颤（控制心室率）
• 剂量：
  • 0.125-0.25 mg qd
• 效果：
  • 减轻症状
  • 降低住院
  • 不降低死亡率
• 副作用：
  • 中毒（心律失常、恶心、视觉改变）
  • 肾功能减退时剂量调整

药物治疗（HFpEF）

HFpEF治疗：

• 治疗基础疾病：
  • 高血压
  • 糖尿病
  • 肥胖
  • 房颤
• 利尿剂：
  • 减轻充血
• SGLT2i：
  • 恩格列净：降低心血管死亡或心衰住院
• MRA：
  • 螺内酯：部分患者获益
• ARNI：
  • 可能获益

利尿剂

袢利尿剂：

• 呋塞米：
  • 起始：20-40 mg qd/bid
  • 调整剂量达到干体重
  • 口服或静脉
• 托拉塞米：
  • 起始：10-20 mg qd
  • 生物利用度更高
• 效果：
  • 减轻容量负荷
  • 缓解症状
• 副作用：
  • 低钾血症
  • 低血压
  • 肾功能异常

噻嗪类利尿剂：

• 氢氯噻嗪：
  • 25-50 mg qd
  • 与袢利尿剂合用（协同作用）

保钾利尿剂：

• 阿米洛利：
  • 5-10 mg qd
  • 对抗低钾

设备治疗

ICD（植入式心律转复除颤器）：

• 适应症：
  • HFrEF（EF ≤35%）
  • NYHA II-III级
  • 最佳药物治疗≥3个月
  • 预期寿命>1年
• 效果：
  • 预防心源性猝死

CRT（心脏再同步治疗）：

• 适应症：
  • HFrEF（EF ≤35%）
  • LBBB（QRS ≥150 ms）
  • NYHA II-IV级（窦性心律）
  • 最佳药物治疗
• 效果：
  • 改善症状
  • 降低死亡率

LVAD（左室辅助装置）：

• 适应症：
  • 终末期心衰
  • 药物治疗无效
  • 心脏移植桥接
  • 或 终身治疗（ Destination Therapy）

手术治疗

血运重建：

• CABG（冠脉搭桥）：
  • 冠心病心衰
  • 室壁瘤、缺血性二尖瓣关闭不全

瓣膜手术：

• 二尖瓣修复/置换：
  • 严重二尖瓣关闭不全

心脏移植：

• 适应症：
  • 终末期心衰
  • EF <20%
  • 严重症状（NYHA III-IV级）
  • 所有治疗无效
  • 预期寿命<1年

家庭监测

每日监测：

• 体重：
  • 每日早晨、排尿后、早餐前、同衣物
  • 数天内增加>2 kg→警惕水钠潴留
  • 联系医生
• 症状：
  • 呼吸困难加重
  • 水肿加重
  • 乏力加重
  • 端坐呼吸
• 血压
• 心率

定期随访

门诊随访：

• 频率：
  • NYHA II-III级：每3-6个月
  • NYHA IV级：更频繁
• 评估：
  • 症状、体重、血压、心率
  • 电解质、肾功能
  • 药物调整

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，但可治疗、可管理。

核心要点：

• 常见疾病：中国约1000万患者
• 主要症状：呼吸困难、乏力、水肿
• 分类：HFrEF（EF≤40%）、HFpEF（EF≥50%）
• 诊断金标准：超声心动图
• 生物标志物：BNP/NT-proBNP升高
• HFrEF治疗基础：ARNI或ACEI+β受体阻滞剂+MRA
• 新药：ARNI、SGLT2i进一步改善预后
• 利尿剂：减轻充血，缓解症状
• 设备治疗：ICD、CRT降低猝死、改善预后
• 心脏移植：终末期心衰
• 家庭监测：每日体重，>2 kg增加需警惕
• 规范治疗：显著改善症状和预后

记住：心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，但可治疗、可管理。主要症状是呼吸困难（劳力性、端坐、夜间阵发性）、乏力、水肿。超声心动图是诊断金标准，评估EF值。BNP/NT-proBNP升高支持诊断。HFrEF（EF≤40%）治疗基础是ARNI或ACEI+β受体阻滞剂+MRA"三联"，新药SGLT2i"四联"。ARNI（沙库巴曲/缬沙坦）优于ACEI，降低心血管死亡和心衰住院20%。β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）降低死亡率30-35%，起始小剂量逐渐滴定。MRA（螺内酯）降低死亡率30%。SGLT2i（达格列净、恩格列净）降低心血管死亡和心衰住院25-30%。利尿剂（呋塞米）减轻充血，缓解症状。ICD预防心源性猝死，CRT改善症状和降低死亡率（LBBB、QRS宽）。终末期心衰考虑LVAD或心脏移植。家庭监测每日体重，数天内增加>2 kg→水钠潴留→联系医生。与您的心脏科医生合作，找到最适合您的治疗方案。大多数患者经过规范治疗可以显著改善症状和生活质量。

开始行动：

1. 识别症状：呼吸困难、乏力、水肿→就医
2. 超声心动图：评估EF和心脏结构
3. BNP/NT-proBNP：支持诊断
4. 起始GDMT：ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i
5. 利尿剂：减轻充血
6. 家庭监测：每日体重
7. 限制钠盐：<2-3 g/天
8. 限制液体：严重心衰1.5-2 L/天
9. 称重：每日，>2 kg增加→联系医生
10. 疫苗接种：流感疫苗每年+肺炎球菌疫苗