PI-RADS v2.1评分系统详解

PI-RADS评分定义

PI-RADS 1分（极低度可疑）：

• 临床显著癌症极不可能
• 无可疑发现

PI-RADS 2分（低度可疑）：

• 临床显著癌症不太可能
• 轻微T2异常，但DWI/DCE正常

PI-RADS 3分（中度可疑）：

• 临床显著癌症存在不确定
• 模糊表现，需要活检确认

PI-RADS 4分（高度可疑）：

• 临床显著癌症可能
• 明确异常但非典型

PI-RADS 5分（极高度可疑）：

• 临床显著癌症极可能
• 典型恶性表现

外周带（PZ）评分标准

主要序列：DWI

| DWI评分 | 表现 | |---------|------| | 1分 | ADC高信号，低b值DWI无低信号 | | 2分 | ADC呈线状、楔形或弥漫性轻度低信号 | | 3分 | ADC呈模糊/轻度低信号，边界不清 | | 4分 | ADC局灶性明显低信号，＜1.5 cm | | 5分 | ADC局灶性明显低信号，≥1.5 cm，或明显扩散受限伴腺体外侵犯 |

移行带（TZ）评分标准

主要序列：T2WI

| T2WI评分 | 表现 | |---------|------| | 1分 | 正常，均质性腺体 | | 2分 | 背景BPH（圆形、界清、均匀低信号） | | 3分 | 模糊边界低信号，不能用BPH或炎症解释 | | 4分 | 局限性低信号，包膜完整，＜1.5 cm | | 5分 | 同4分但≥1.5 cm，或腺体外侵犯/侵袭性生长 |

DCE的作用

阳性DCE：

• 局灶性、早于邻近前列腺组织的强化
• 在PZ DWI 3分时升级至4分
• 在TZ T2WI 3分时维持4分

阴性DCE：

• 无局灶性强化或弥漫性强化
• 在PZ DWI 3分时维持3分
• 在TZ T2WI 3分时降级至3分

3T vs 1.5T前列腺MRI比较

技术优势

3T优势：

• 更高的信噪比（SNR）
• 更好的空间分辨率
• 更快的成像速度
• 更好的扩散加权成像质量
• 可能省略直肠内线圈

1.5T优势：

• 更低的磁敏感伪影
• 更广泛可用
• 更低的检查成本
• 对金属植入物更安全

临床意义

检出率比较：

• 3T对小病变（＜5 mm）检出率更高
• 3T对包膜外延伸评估更准确
• 3T对精囊侵犯检测更敏感

适用场景：

• 3T推荐：首次检查、小病变检测、高PSA、家族史
• 1.5T可接受：随访、大型病变、3T禁忌

融合活检技术

活检技术类型

认知融合：

• 操作者将MRI信息与实时超声在脑中融合
• 依赖操作者经验
• 最简单但可能不够精确

软件融合：

• 使用专用软件将MRI与超声图像配准
• 更精确
• 需要专用设备

MRI直接引导（In-bore）：

• 在MRI室内直接活检
• 最精确
• 费用高、时间长、可用性有限

活检策略

PI-RADS 1-2分：

• 无需靶向活检
• 如临床怀疑，考虑系统活检

PI-RADS 3分：

• 个体化决策
• 考虑PSA密度、临床因素
• 可选择系统活检或靶向活检

PI-RADS 4-5分：

• 推荐靶向活检
• 结合系统活检提高检出率
• 标准化活检方案

前列腺MRI解剖分区

前列腺分区

外周带（PZ）：

• 后外侧，约占70%
• 癌症最常见区域（70-80%）
• T2WI上呈中等信号
• 对DWI变化敏感

移行带（TZ）：

• 围绕尿道近端
• BPH好发区域
• 约占20%
• 癌症占10-20%

中央带（CZ）：

• 围绕射精管
• 前列腺基底部
• 癌症少见（5-10%）
• T2WI上呈低信号

前纤维肌肉基质区（AFMS）：

• 前方
• 几乎不发生癌症

3T前列腺MRI方案

标准序列（45-60分钟）

1. T2WI TSE（轴位、矢状位、冠状位）

   • 层厚：3 mm
   • 评估解剖、肿瘤位置、包膜外延伸

2. DWI（轴位）

   • b值：0, 1000-1400, 2000 s/mm²
   • ADC图计算
   • 评估细胞密度

3. DCE（轴位）

   • 时间分辨率≤5秒
   • 评估血流动力学
   • 早期强化

4. 可选序列：

   • T1WI（出血、活检后改变）
   • 磁敏感加权（出血）
   • 扩散张量成像（DTI）

与其他检查的对比

| 检查 | 敏感性 | 特异性 | 优势 | 局限 | |------|--------|--------|------|------| | 3T mpMRI | 极高（93%） | 高（76%） | 高分辨率、无辐射 | 费用、可用性 | | 1.5T mpMRI | 高（87%） | 高（74%） | 较广泛可用 | 分辨率较低 | | 系统活检 | 中等（43%） | 中等（84%） | 金标准诊断 | 有创、可能遗漏 | | PSA筛查 | 高敏感性 | 低特异性 | 简单、便宜 | 高假阳性率 | | PSMA PET/CT | 极高（94%） | 极高（91%） | 检测转移 | 辐射、费用高 |

临床决策路径

PSA升高+未活检

1. 计算PSA密度
2. 如＞0.15 ng/mL/g：3T mpMRI
3. 根据PI-RADS评分决定是否活检
4. PI-RADS≥4分：融合活检

既往活检阴性+持续怀疑

1. 3T mpMRI重新评估
2. PI-RADS≥3分：融合活检
3. PI-RADS≤2分：考虑其他原因

主动监测

1. 基线3T mpMRI
2. 每年或每两年复查MRI
3. 比较病变体积、PI-RADS评分
4. 进展时考虑干预

生化复发（PSA升高）

1. 3T mpMRI评估局部复发
2. 结合PSMA PET/CT评估远处转移
3. 指导挽救治疗决策