中风影像诊断指南：CT、MRI在脑卒中诊断中的应用

脑卒中（中风）是中国 leading cause of death and disability 之一，时间就是大脑，快速准确的影像诊断对治疗决策和预后至关重要。本指南将详细讲解CT和MRI在中风诊断中的应用，帮助患者和家属理解这一紧急情况下的影像评估流程。

时间就是大脑

• 每分钟损失：190万神经元
• 每小时损失：相当于3.6年的正常衰老
• 治疗窗口：缺血性中风黄金4.5小时
• 影像优先：立即影像评估以决定治疗方案

<ClinicalSpotlight title="急诊关键" description="中风患者到达急诊后，必须在25分钟内完成CT扫描，45分钟内获得影像报告，60分钟内开始溶栓治疗（如符合指征）。快速准确的影像诊断直接关系到患者的生存和功能恢复。" icon="⏰" />

第一步：非增强CT（NCCT）

目的：快速排除出血

时间：<25分钟从到达急诊开始

关键发现：

• 高密度征：急性出血（CT值50-80 HU）
• 脑实质密度：正常脑组织（30-40 HU）
• 脑灰白质界限：正常清晰可见

排除出血：

• 如果无出血→考虑缺血性中风
• 如果有出血→考虑出血性中风（禁忌溶栓）

第二步：CT血管造影（CTA）

目的：评估血管闭塞

检查范围：

• 头颈部CTA：从主动脉弓至头顶
• CTP（CT灌注）：核心梗死vs半暗带

关键发现：

• 大血管闭塞：颈内动脉、大脑中动脉M1段
• 闭塞位置：近端vs远端
• 侧支循环：良好vs不良

第三步：MRI（如适用）

目的：更精确诊断

关键序列：

• DWI（扩散加权成像）：早期缺血（发病后6分钟可见）
• PWI（灌注成像）：血流动力学评估
• FLAIR：鉴别新旧梗死
• SWI/GRE：微出血检测

急性期（0-24小时）

CT表现：

• 早期征象（发病后3-6小时）：
  • 大脑中动脉高密度征
  • 岛带征
  • 豆状核模糊征
  • 脑沟消失
• 低密度区：灰白质界限模糊
• 占位效应：脑室受压、中线移位

MRI表现：

• DWI高信号：急性缺血（敏感度90-95%）
• ADC低信号：扩散受限
• FLAIR：可能正常（发病后<6小时）
• DWI-FLAIR不匹配：发病4.5小时内（醒后中风筛选）

亚急性期（1天-3周）

CT表现：

• 低密度更明显：梗死区域清晰
• 占位效应：逐渐加重
• 水肿高峰：3-5天
• 出血转化：10%可见

MRI表现：

• DWI信号：逐渐下降
• T1低信号、T2高信号：典型梗死
• 强化：亚急性期可强化

慢性期（>3周）

CT表现：

• 囊性低密度：软化灶形成
• 脑萎缩：脑沟、脑室扩大
• 继发改变：代偿性脑室扩大

MRI表现：

• T1低信号、T2高信号：囊腔形成
• 脑萎缩：同侧脑室扩大
• 胶质增生：T2高信号边缘

脑内出血

CT表现（首选检查）：

• 急性期（0-3天）：
  • 高密度团块（50-80 HU）
  • 周围水肿
  • 占位效应
• 亚急性期（3-14天）：
  • 密度逐渐下降
  • 周围环状强化
• 慢性期（>14天）：
  • 低密度囊腔
  • 裂隙状

MRI表现：

• 急性期：信号复杂
• 亚急性期：外周高铁血红蛋白（T1高信号）
• 慢性期：含铁血黄素环（T2低信号）

蛛网膜下腔出血

CT表现：

• 急性期：脑沟、脑池高密度
• 敏感性：发病后24小时内95%
• 常见部位：基底池、侧裂池

MRI表现：

• FLAIR序列：高信号（优于CT）
• DWI：可能显示相关缺血

溶栓治疗（IV tPA）

影像标准：

• 排除出血：NCCT
• 排除大面积梗死：ASPECTS评分≥6
• 时间窗口：
  • 标准：4.5小时内
  • 扩窗：DWI-FLAIR不匹配（4.5-9小时）

血管内治疗（EVT）

影像标准：

• 大血管闭塞：CTA证实
• 核心梗死小：ASPECTS≥6或梗死体积<70ml
• 半暗带大：CTP核心/半暗带不匹配
• 时间窗口：
  • 标准：6小时内
  • 扩窗：DAWN/DEFUSE-3标准（6-24小时）

ASPECTS评分系统

解读：

• ≥6分：适合溶栓/EVT
• <6分：大面积梗死，风险>获益

醒后中风

定义：入睡正常，醒来发现症状

挑战：发病时间不明

影像策略：

• CT灌注：核心/半暗带不匹配
• MRI DWI-FLAIR不匹配：
  • DWI阳性、FLAIR阴性→发病<4.5小时
  • 可考虑溶栓

青年中风（<45岁）

额外考虑：

• 血管炎：血管壁强化
• 夹层：壁内血肿、双腔征
• 静脉窦血栓：空Delta征
• 卵圆孔未闭：TCD发泡试验

复发中风

评估重点：

• 新旧梗死鉴别：DWI信号
• 病因评估：血管、心源性、其他
• 出血转化：禁忌抗凝

首选CT的情况

• 急诊快速评估：<25分钟
• 排除出血：NCCT足够
• 溶栓决策：NCCT+CTA
• MRI禁忌：起搏器、幽闭恐惧
• 时间窗口内：发病<4.5小时

首选MRI的情况

• 发病时间不明：醒后中风
• 后循环中风：脑干、小脑（CT敏感性低）
• 微小梗死：腔隙性梗死
• 青年患者：寻找病因
• 扩展窗口：4.5-9小时

检查配合

CT检查：

• 移除金属物品
• 保持静止（1-2分钟）
• 可能需要注射造影剂

MRI检查：

• 严格安全筛查
• 约30-45分钟
• 噪音大（需耳塞）
• 幽闭恐惧风险

检查后理解

关键问题：

• 是否有出血？
• 是否有大血管闭塞？
• 梗死范围多大？
• 是否适合溶栓或取栓？
• 预后如何？

Q: 为什么中风后先做CT而不是MRI？ A: CT快速（1-2分钟）、排除出血准确、MRI时间长、不稳定的患者不适合MRI。

Q: CT能确诊缺血性中风吗？ A: 发病后6小时内CT可能正常，但需排除出血才能溶栓。MRI更敏感但时间长。

Q: 影像检查需要多长时间？ A: NCCT 1-2分钟，NCCT+CTA 5-10分钟，MRI 30-45分钟。

Q: 如果CT正常是否意味着没有中风？ A: 不是。早期缺血性中风CT可能正常，需结合临床和其他检查（MRI、CTA）。

Q: 多久需要复查影像？ A: 取决于临床变化。通常24小时内复查，评估出血转化或病情进展。

颈动脉超声

适应症：

• 50岁以上
• 高血压、糖尿病、吸烟
• TIA或小中风史

发现：

• 斑块、狭窄
• 指导预防措施

头颈CTA

适应症：

• 高危人群筛查
• 超声发现狭窄
• 术前评估

发现：

• 血管狭窄、闭塞
• 动脉瘤
• 血管畸形

1. American Heart Association/American Stroke Association. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. 2023.
2. Powers WJ, et al. "2019 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage." Stroke. 2019.
3. Barber PA, et al. "The ASPECTS scoring system." Stroke. 2020.
4. Thomalla G, et al. "Imaging selection in wake-up stroke." Lancet Neurology. 2021.
5. Eastwood JD, et al. "CT perfusion in acute stroke." Radiology. 2022.