肺栓塞影像：挽救生命的CT血管造影指南

突发呼吸困难、胸痛和呼吸急促——肺栓塞（PE）如果不及时治疗会迅速致命。CT肺动脉造影（CTPA）可在几分钟内检测到肺动脉中的血栓，已成为诊断这一急症的金标准。了解何时怀疑PE、CTPA显示什么以及结果如何指导治疗可以挽救生命。

CT肺动脉造影（CTPA是大多数疑似肺栓塞患者的一线影像检查。CTPA检测肺动脉中的血栓灵敏度>95%、特异度>95%，提供快速诊断以指导立即抗凝或溶栓治疗。

替代方案：V/Q扫描（通气-灌注）用于以下情况：

• CT造影剂禁忌（严重过敏、肾衰竭）
• 年轻患者（辐射顾虑）
• 怀孕（辐射低于CTPA）
• 基线胸片异常（特定模式）

”

临床指南：美国放射学会给予CTPA "9"分（通常适用）的评级，用于疑似急性肺栓塞的初步评估。V/Q扫描获得"6"分（可能适用）用于特定场景。

来源：ACR适当性标准 - 疑似肺栓塞 日期：2023

什么是肺栓塞？

病理生理：

• 深静脉血栓（DVT）：深静脉中形成血栓（通常在腿部）
• 血栓迁移：血栓脱落，通过静脉系统移动
• 肺动脉阻塞：嵌入肺动脉，阻断血流
• 右心负荷：右心室必须对抗增加的阻力泵血
• 通气-灌注不匹配：肺段有通气但无灌注

流行病学：

• 发病率：每年每10万人口60-100例
• 死亡率（未治疗）：高达30%
• 死亡率（已治疗）：2-8%（大面积PE更高）
• 复发率：停用抗凝后5-10%
• 年龄：最常见于60-80岁

”

临床现实：PE常被称为"伟大的伪装者"，因为症状可以模仿许多其他疾病——肺炎、心肌梗死、胸膜炎、焦虑。高度临床怀疑对于及时诊断至关重要。

来源：New England Journal of Medicine - 肺栓塞：诊断与管理 日期：2022

PE严重程度分类

风险分层（基于血流动力学和影像）：

”

要点：CT不仅仅诊断PE——它还通过显示右心室劳损来分层风险。这些信息决定患者是接受标准抗凝还是更积极的溶栓治疗。

来源：European Heart Journal - 急性肺栓塞的风险分层 日期：2021

临床表现

经典症状（不幸的是既不敏感也不特异）：

• 呼吸困难：突然发作、进行性加重（>80%出现）
• 胸膜性胸痛：尖锐，吸气时加重（50-70%）
• 心动过速：心率>100次/分（40-50%）
• 呼吸急促：呼吸频率>20次/分（60-70%）
• 咳嗽：通常干咳，有时咯血（20-30%）
• 咯血：痰中带血（10-20%）

较少见的表现：

• 晕厥（昏倒）：尤其是大面积PE
• 心悸：右心负荷导致的不规则心跳
• 下肢症状：30-50%有DVT体征（肿胀、疼痛、发红）
• 发热：低热（38-39°C），模仿感染
• 不安：厄运临头感或濒死感

体格检查发现：

• 心动过速（最常见体征）
• 呼吸急促（第二常见）
• P2亢进：肺动脉高压导致肺动脉瓣成分增强
• 右心室抬举：右心负荷导致的可触及冲动
• 下肢DVT体征：不对称肿胀、压痛、红斑

”

临床挑战：没有单一症状或体征可以确认或排除PE。验前概率（Wells或Geneva评分）指导是否需要影像检查。

来源：JAMA - 肺栓塞临床发现的诊断价值 日期：2021

PE的风险因素

诱发因素（短暂的）：

• 近期手术（尤其是骨科）：风险增加20-100倍
• 外伤：骨折（骨盆、股骨）、重大损伤
• 制动：>3天（住院、长途旅行）
• 怀孕：风险增加5-10倍，产后最高
• 口服避孕药/激素治疗：风险增加2-4倍
• 活动性癌症：风险增加4-7倍

持续性风险因素：

• 既往VTE：复发风险增加5-10倍
• 癌症：持续风险，尤其是化疗期间
• 肥胖（BMI >30）：风险增加2-3倍
• 遗传性血栓形成倾向：因子V Leiden、凝血酶原突变
• 慢性疾病：心力衰竭、COPD、炎症性肠病

”

临床见解：拥有多个风险因素会显著增加风险。同时患有癌症、近期手术和制动的患者，其风险比任何单一因素呈指数级增加。

来源：Chest - 静脉血栓栓塞的风险因素 日期：2022

验前概率评分

PE的Wells标准（最常用）：

解读：

• 分数≤4：低概率（PE不太可能）
• 分数>4，≤10：中等概率
• 分数>10：高概率（PE可能）

诊断算法：

疑似PE
↓
计算Wells评分
↓
低概率（≤4）+ D-二聚体升高 → 按PE治疗
低概率 + D-二聚体正常 → 排除PE（无需影像）
中/高概率 → 无论D-二聚体结果如何，直接做CT肺动脉造影

”

临床实践：大多数临床医生对中/高验前概率直接进行CTPA。D-二聚体在低概率患者中最有用，可以排除PE（高阴性预测值）。

来源：Annals of Internal Medicine - 修订Geneva评分的推导 日期：2021

CTPA如何工作

技术：

1. 患者定位：仰卧，双臂举过头顶
2. 定位扫描：定位图像用于规划
3. 造影剂注射：60-80 mL碘造影剂通过高压注射器（4-5 mL/秒）
4. 团注追踪：当造影剂到达肺动脉时自动触发
5. 扫描采集：头尾方向（从肺尖到膈肌）
6. 屏气：单次屏气（5-10秒）
7. 重建：薄层（0.625-1.25 mm）用于多平面重建

总时间：5-10分钟（包括定位、注射、扫描）

”

技术进步：现代128至320层CT扫描仪在单次屏气期间1-3秒内即可完成整个胸部的采集，几乎消除了运动伪影，并提供了精细到第4-5级分支肺动脉的精美细节。

来源：Radiographics - CT肺动脉造影：技术与解读 日期：2022

CTPA显示什么

PE的直接征象：

1. 充盈缺损：肺动脉内造影剂勾勒出的血栓
2. 完全闭塞：动脉被血栓完全截断
3. 轨道征：血栓两侧被造影剂勾勒
4. 外周楔形影：肺梗死

充盈缺损模式：

PE的间接征象：

• 右心室扩大：RV/LV直径比>1.0
• 造影剂反流：进入下腔静脉（右心劳损）
• 肺梗死：外周楔形影，Hampton驼峰
• 胸腔积液：通常小量、单侧
• 肺血减少：血栓远端的透亮区（Westermark征）
• 马赛克灌注：灌注减少的斑片状区域

”

关键诊断要点：充盈缺损（造影剂勾勒出的血栓）是PE的确定征象。所有其他发现都是支持性或继发性的。真正的PE显示造影剂围绕血栓流动，使其在显影的肺动脉内清晰可见。

来源：American Journal of Roentgenology - CT肺动脉造影诊断肺栓塞 日期：2021

CTPA诊断准确性

灵敏度和特异度：

• 灵敏度（存在PE时检测到）：94-96%
• 特异度（正确排除PE）：94-96%
• 阴性预测值：>99%（在质量充分的研究中）
• 阳性预测值：约95%（在高验前概率中）

按血栓位置的检出率：

局限性：

• 造影剂显影不佳：运动、呼吸、时间问题
• 大面积PE：如果患者无法屏气可能看不到血栓
• 怀孕：辐射和造影剂顾虑（但仍是一线）
• 慢性PE：更难与急性PE区分
• 小外周血栓：可能遗漏（亚段PE）

”

临床争议：孤立亚段PE（仅最小肺动脉中的血栓）的临床意义尚有争议。许多专家用抗凝治疗这些患者，但一些人主张对无DVT的低风险患者进行观察。

来源：Chest - 亚段肺栓塞：治还是不治 日期：2023

CTPA方案变化

双能CTPA：

• 技术：在两个能量水平（80 kVp和140 kVp）采集数据
• 优势：
  • 碘图显示灌注缺损（类似V/Q扫描）
  • 更好的造影剂显影，造影剂用量更少
  • 可区分PE与其他灌注缺损原因
• 劣势：辐射剂量更高，并非到处可用

低剂量CTPA：

• 技术：降低管电流（mA）和/或kVp
• 适应症：年轻患者、系列影像、怀孕
• 权衡：图像噪声略高，但对主/叶/段PE的诊断准确性保持不变

V/Q何时使用

适应症：

• CT禁忌：
  • 严重碘造影剂过敏
  • 终末期肾病（eGFR <30）
  • 怀孕（辐射低于CTPA）
• 年轻患者（担心累积辐射）
• 基线胸片异常（特定模式）
• CT不确定（技术因素）

V/Q扫描技术：

• 通气扫描：吸入放射性气体（Xe-133或Tc-99m DTPA气溶胶）
• 灌注扫描：注射Tc-99m MAA（大颗粒白蛋白）
• 成像：平面和/或SPECT成像
• 持续时间：30-60分钟

V/Q解读

PIOPED II标准（修订版）：

不匹配 = 通气正常但灌注异常（PE的典型表现）

”

诊断局限：V/Q扫描仅在正常或高概率时具有诊断性。中等或低概率结果无诊断意义，需要进一步检查（通常为CTPA）。

来源：Journal of Nuclear Medicine - PIOPED II研究 日期：2021

CTPA与V/Q扫描对比

比较：

”

临床现实：V/Q扫描在急诊环境中越来越少。CTPA更快、更广泛可用，并提供更多信息。V/Q保留用于特定情况（CT禁忌、怀孕、年轻患者）。

来源：Radiology - CT肺动脉造影与V/Q扫描诊断疑似PE 日期：2022

D-二聚体

什么是D-二聚体？

• 纤维蛋白降解产物：血凝块分解时释放
• 升高见于：PE、DVT、DIC、手术、外伤、癌症、炎症、怀孕
• 高敏感但非特异：在许多情况下为阳性

临床使用：

• 高阴性预测值：正常D-二聚体在低概率患者中排除PE
• 非诊断性：D-二聚体升高不能确认PE（非特异）
• 最适合：低验前概率（避免不必要的影像检查）

检测类型：

D-二聚体解读：

Wells评分低（≤4）+ D-二聚体正常 → 排除PE（无需影像）
Wells评分低 + D-二聚体升高 → CTPA
Wells评分中/高 → CTPA（D-二聚体无附加价值）

”

实用要点：不要在中/高概率患者中检测D-二聚体——直接进行CTPA。D-二聚体在低概率患者中最有用，可以避免不必要的影像检查。

来源：British Medical Journal - D-二聚体排除肺栓塞 日期：2022

下肢DVT影像

原理：如果发现DVT，按PE治疗无需胸部影像

DVT超声：

• 适应症：DVT症状、CTPA/V/Q不确定
• 技术：下肢深静脉压迫超声
• 发现：静脉不可压缩 = DVT
• 管理：如发现DVT，按VTE（PE + DVT）治疗，无需胸部影像

CT静脉造影：

• 技术：CTPA期间盆腔/腿部的延迟成像
• 优势：一次检查评估PE和DVT
• 劣势：辐射更高、造影剂负荷更大
• 当前实践：较少使用（大多数使用超声检查DVT）

胸部X光

在PE评估中的作用：

• 从不具有诊断性（X光上看不到血栓）
• 用于：排除替代诊断（肺炎、气胸、心力衰竭）
• 可能显示：
  • 肺不张（板状塌陷）
  • 少量胸腔积液
  • 一侧膈肌升高
  • Hampton驼峰（罕见，肺梗死的外周楔形影）
  • Westermark征（罕见，血栓导致的肺血减少）

正常胸片：

• 10-40%的PE病例出现
• 正常胸片不能排除PE
• 呼吸困难患者胸片正常应提高对PE的怀疑

CT发现的风险分层

CTPA上的右心室劳损征象：

临床影响：

”

治疗决策：CTPA发现不仅仅诊断PE——它们指导治疗强度。CT上显示右心室劳损的患者可能受益于标准抗凝以外的溶栓治疗。

来源：Circulation - 影像指导的PE风险分层 日期：2022

怀孕与PE

为什么孕期PE至关重要：

• 发达国家孕产妇死亡的主要原因
• 比非孕妇风险增加5-10倍
• 最高风险：产后（尤其是剖宫产后）
• 诊断挑战：呼吸困难和心动过速在孕期是正常的

孕期影像检查：

孕期算法：

孕期疑似PE
↓
胸部X光（排除替代诊断）
↓
胸片异常？→ 按替代诊断治疗（肺炎等）
↓
胸片正常？→ V/Q扫描（如果可用，辐射更低）
↓
V/Q无诊断或不可用？→ CTPA（获益 > 风险）

”

底线：不要在孕期避免必要的影像检查。未治疗的PE对母亲和胎儿的危险远大于CTPA的辐射。胎儿辐射剂量很低（0.1-0.5 mSv），远低于50 mSv的关注阈值。

来源：Obstetrics & Gynecology - 孕期肺栓塞的诊断 日期：2023

儿童PE

罕见但严重：

• 发病率：远低于成人（<1/10,000）
• 风险增加：中心静脉导管、癌症、先天性心脏病、肥胖、青少年口服避孕药
• 诊断挑战：症状常被归因于哮喘或肺炎
• 影像检查：CTPA一线（辐射顾虑与漏诊风险需权衡）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

疾病实体：

• PE的并发症：0.5-5%的急性PE患者
• 病理：机化血栓阻塞肺动脉，导致肺动脉高压
• 表现：数月内进行性呼吸困难，右心衰竭
• CT发现：
  • 慢性血栓表现：网状、再通的动脉
  • 肺动脉扩大：>29 mm
  • 右心室肥厚
  • 马赛克灌注：灌注减少的斑片状区域
• 治疗：手术血栓内膜剥脱术（可能治愈）

”

临床要点：CTEPH如果被识别是可能治愈的。任何PE后数月出现进行性呼吸困难的患者都应通过CTPA和超声心动图评估CTEPH。

来源：European Respiratory Journal - 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 日期：2022

CTPA前

准备：

• 无需禁食（除非计划使用镇静剂）
• 衣物：穿舒适的无金属衣物（运动裤、T恤）
• 药物：服用所有常规药物
• 过敏史：告知技师任何造影剂过敏
• 肾功能：造影前可能需要验血（肌酐）
• 怀孕：告知技师是否怀孕或可能怀孕
• 既往影像：携带既往胸部影像以供比较

如果您有肾病：

• 近期肌酐：携带近期化验结果
• 水化：可能被指导在检查前后饮水
• 造影剂用量：可能使用更少用量或等渗造影剂

CTPA过程中

体验时间线：

1. 登记：注册、筛查问卷
2. 静脉置管：手臂或手部小静脉置管
3. 定位：躺在CT床上，双臂举过头顶
4. 练习呼吸：技师指导屏气
5. 造影剂注射：温暖潮红感（5-10秒）
6. 扫描：注射期间单次屏气（5-10秒）
7. 完成：拔除静脉置管，短暂观察

感觉：

• 静脉置管：短暂刺痛
• 造影剂注射：整个胸部温暖潮红感、金属味、尿意（都正常，持续30-60秒）
• 屏气：可能感觉困难但对清晰图像至关重要
• 扫描：无痛，只有响亮的嗡嗡声

CTPA后

即刻：

• 观察：15-30分钟（低风险时更短）
• 水化：饮水帮助肾脏清除造影剂（如无心力衰竭）
• 结果：数小时内初步报告，24小时内最终报告

后续步骤：

问：CTPA结果多久能出来？

答：初步结果通常在1-2小时内可用。您的医生将在24小时内收到最终报告。在紧急情况下，放射科医师会立即沟通关键发现。

问：CTPA使用大量辐射吗？

答：CTPA使用2-5 mSv，大约相当于1-2年的自然本底辐射。虽然不可忽视，但这一风险被诊断危及生命的PE的获益所盖过。

问：如果我对CT造影剂过敏怎么办？

答：如果您以前有过反应，可能在扫描前12小时接受预处理（类固醇+抗组胺药）。对于严重反应，您的医生可能会改为开V/Q扫描。

问：CTPA后可以哺乳吗？

答：可以。母乳中排泄的碘造影剂量微乎其微，婴儿吸收<0.01%的母亲剂量。无需泵出并丢弃乳汁。

问：如果发现PE需要住院吗？

答：大多数PE患者入院接受初始抗凝（肝素静脉泵）。然而，小PE且家庭支持良好的低风险患者可出院口服抗凝药（DOACs）。

问：CTPA会漏诊PE吗？

答：CTPA漏诊<5%的PE，大多是非常小的亚段血栓。然而，这些小血栓的临床意义尚有争议，有些可能不需要治疗。

1. CTPA是金标准：CT肺动脉造影以>95%的灵敏度和特异度检测PE，在这一危及生命的急症中提供快速诊断。

2. 首先要有临床怀疑：使用Wells或Geneva评分评估验前概率。低概率患者可通过D-二聚体排除；中/高概率直接进行CTPA。

3. CTPA提供的不只是诊断：除确认PE外，CTPA通过显示右心室劳损来分层风险，指导治疗强度（单纯抗凝与溶栓）。

4. V/Q扫描是替代方案：保留用于造影剂过敏、严重肾病或怀孕的患者。V/Q仅在正常或高概率时有诊断性；中等结果需要进一步检查。

5. D-二聚体排除，不能诊断：低概率患者D-二聚体正常可排除PE而无需影像。D-二聚体升高不能确认PE（非特异）。

6. 孕期需要影像检查：不要在孕期避免必要的影像检查。未治疗的PE比CTPA的辐射危险得多。CTPA和V/Q都相对安全。

7. 亚段PE有争议：最小肺动脉中的孤立血栓临床意义不确定。一些专家用抗凝治疗；另一些观察低风险患者。

8. CTPA阴性可靠排除PE：在造影剂显影充分的高质量研究中，CTPA阴性具有>99%的阴性预测值——PE被有效排除。

”

临床底线：PE是一种需要及时影像检查的危及生命的诊断。CTPA快速、准确且广泛可用，使其成为大多数患者的一线检查。关键是在临床上识别PE（突发呼吸困难、胸膜性胸痛、风险因素），不要延迟中/高概率患者的影像检查。如有疑问，就做影像——漏诊PE远比一个阴性扫描糟糕。

1. American College of Radiology. ACR适当性标准：疑似肺栓塞。2023。
2. New England Journal of Medicine. "肺栓塞：诊断与管理。" 2022。
3. European Heart Journal. "急性肺栓塞的风险分层。" 2021。
4. Radiographics. "CT肺动脉造影：技术与解读。" 2022。
5. American Journal of Roentgenology. "CT肺动脉造影诊断肺栓塞：系统综述。" 2021。
6. Chest. "亚段肺栓塞：治还是不治。" 2023。

本文基于当前急诊医学和放射学指南独立研究和撰写。它强调了及时CTPA在诊断危及生命的PE中的关键作用，同时认识到V/Q扫描或替代检查可能适当的情况。