糖尿病肾病：30%的糖尿病患者会得——在透析前发现它
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糖尿病肾病（DKD）是糖尿病常见且严重的并发症。它是导致需要透析或移植的终末期肾病的首要原因。
可怕的是？肾脏损伤可以静默多年。 在发生显著损伤之前你可能注意不到任何症状。
好消息是：通过早期发现和适当治疗，糖尿病肾病通常可以减缓或预防。 2025年ADA指南为保护你的肾脏提供了清晰的路线图。
什么是糖尿病肾病？
糖尿病如何损害肾脏
| 过程 | 影响 |
|---|
| 高血糖 | 损害过滤单位（肾小球） |
| 高血压 | 增加肾脏过滤器压力 |
| 炎症 | 导致肾脏组织疤痕 |
| 纤维化 | 功能组织进行性丧失 |
| 白蛋白渗漏 | 蛋白质溢入尿液 |
为什么重要
| 统计数据 | 影响 |
|---|
| **20-40%**的糖尿病患者发展为DKD | |
| #1原因导致美国终末期肾病 | |
| 死亡率增加比无DKD的糖尿病高2-3倍 | |
| 静默进展直到晚期 | |
筛查：2025年ADA建议
谁应该筛查？
| 患者群体 | 何时开始 |
|---|
| 1型糖尿病 | 确诊后5年 |
| 2型糖尿病 | 确诊时 |
| 两种类型 | 之后每年 |
需要哪些检查？
| 检查 | 测量内容 | 目标 |
|---|
| eGFR | 估算肾小球滤过率 | ≥ 60 mL/min/1.73 m² |
| UACR | 尿白蛋白/肌酐比值 | < 30 mg/g |
了解你的肾脏检查
eGFR（肾功能）
| 类别 | eGFR (mL/min/1.73 m²) | 含义 |
|---|
| G1 | ≥ 90 | 正常或高 |
| G2 | 60-89 | 轻度降低 |
| G3a | 45-59 | 轻中度降低 |
| G3b | 30-44 | 中重度降低 |
| G4 | 15-29 | 重度降低 |
| G5 | < 15 | 肾衰竭 |
UACR（尿中白蛋白）
| 类别 | UACR (mg/g) | 含义 |
|---|
| A1 | < 30 | 正常至轻度增加 |
| A2 | 30-300 | 中度增加（微量白蛋白尿） |
| A3 | > 300 | 重度增加（大量白蛋白尿） |
CKD分期（结合eGFR和白蛋白尿）
| 分期 | eGFR | 白蛋白尿 | 风险 |
|---|
| 1期 | ≥ 90 | A1-A3 | 低-中 |
| 2期 | 60-89 | A1-A3 | 低-中 |
| 3a期 | 45-59 | A1-A3 | 中-高 |
| 3b期 | 30-44 | A1-A3 | 高 |
| 4期 | 15-29 | A1-A3 | 很高 |
| 5期 | < 15 | A1-A3 | 很高 |
治疗：保护你的肾脏
血糖控制
| 目标 | 益处 |
|---|
| A1C < 7.0%（个体化） | 减缓DKD进展30-50% |
| 早期控制 | 在显著损伤前获益最大 |
| 避免低血糖 | 特别是在晚期CKD中 |
注意： 一旦发展为晚期CKD，A1C目标可能需要放宽以避免低血糖。
血压控制
| 目标 | 人群 |
|---|
| <130/80 mmHg | 大多数糖尿病+白蛋白尿患者 |
| <140/90 mmHg | 老年人或虚弱患者 |
一线药物
| 药物类别 | 肾脏益处 | 备注 |
|---|
| ACE抑制剂 | 减缓DKD进展 | 首选 |
| ARBs | 减缓DKD进展 | ACE不耐受时的替代 |
| 联合使用 | 不推荐 | 增加风险 |
关键点： 大多数糖尿病+白蛋白尿患者无论血压如何都应使用ACE抑制剂或ARB。
SGLT2抑制剂
| 药物 | 肾脏益处 | 何时使用 |
|---|
| 卡格列净 | 减缓eGFR下降，减少ESRD | eGFR ≥ 20 |
| 达格列净 | 减缓eGFR下降，减少ESRD | eGFR ≥ 25 |
| 恩格列净 | 心肾获益 | eGFR ≥ 20 |
| 厄格列净 | 类似益处 | eGFR ≥ 30 |
证据： CREDENCE、DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY试验显示SGLT2抑制剂减缓DKD进展30-40%。
非甾体MRA
| 药物 | 益处 | 何时使用 |
|---|
| 非奈利酮 | 减少白蛋白尿，减缓eGFR下降 | 2型糖尿病+CKD（eGFR 25-90） |
注意： 使用非奈利酮时监测钾水平。
GLP-1受体激动剂
| 益处 | 证据 |
|---|
| 减少白蛋白尿 | 各药物一致 |
| 减缓eGFR下降 | 部分药物 |
| 心血管获益 | 多种药物已证实 |
营养考量
蛋白质摄入
| 患者类别 | 推荐蛋白质摄入量 |
|---|
| DKD 1-4期 | 0.8 g/kg体重/天 |
| 透析 | 1.0-1.2 g/kg体重/天 |
注意： 高蛋白摄入可能增加肾脏超滤并加速损伤。
限钠
| 目标 | 益处 |
|---|
| <2,000 mg/天 | 降低血压，减少白蛋白尿 |
| 理想 < 1,500 mg/天 | 更大益处 |
其他营养考量
| 营养素 | 考量 |
|---|
| 钾 | 晚期CKD可能需要限制 |
| 磷 | 晚期CKD可能需要限制 |
| 加工食品 | 限制（高钠和磷） |
何时转诊肾内科
| 情况 | 行动 |
|---|
| eGFR < 30 | 转诊肾内科 |
| eGFR快速下降（> 5 mL/min/年） | 转诊肾内科 |
| 难以控制的血压 | 转诊肾内科 |
| 白蛋白尿 > 300 mg/g | 转诊肾内科 |
| 病因不确定 | 转诊肾内科 |
| 计划肾脏替代治疗 | 转诊肾内科 |
晚期CKD的并发症
| 并发症 | 监测/管理 |
|---|
| 贫血 | 检查血红蛋白，考虑ESA |
| 骨矿物质疾病 | 检查钙、磷、PTH |
| 高钾血症 | 监测钾，必要时限制 |
| 代谢性酸中毒 | 检查碳酸氢盐 |
| 体液过多 | 可能需要利尿剂 |
透析和移植
何时考虑肾脏替代治疗
| 适应症 | 阈值 |
|---|
| eGFR | < 15 mL/min/1.73 m² |
| 症状 | 尿毒症症状、体液过多、电解质异常 |
| 准备 | eGFR < 20-25时开始计划 |
方式选择
| 选项 | 描述 |
|---|
| 血液透析 | 中心内，每周3次 |
| 腹膜透析 | 居家，每日 |
| 肾脏移植 | 如适合则效果最佳 |
关键要点
- 每年筛查DKD对所有糖尿病患者至关重要
- 2型： 确诊时筛查；1型： 确诊后5年筛查
- 需要两项检查： eGFR（肾功能）和UACR（尿中白蛋白）
- ACE抑制剂或ARB是糖尿病+白蛋白尿的一线用药
- SGLT2抑制剂提供额外的肾脏保护
- 血压目标： 大多数患者 < 130/80 mmHg
- eGFR < 30或快速下降时转诊肾内科
常见问题
糖尿病肾病的早期迹象是什么？
早期糖尿病肾病通常没有症状。随着肾功能下降，你可能注意到腿部/脚部/眼部肿胀、疲劳增加、泡沫尿或夜间需要更频繁排尿。这就是为什么每年进行血液和尿液检查筛查至关重要——不要等症状。
什么eGFR水平需要看肾脏专科？
eGFR低于30 mL/min/1.73 m²通常需要转诊肾内科医生（肾脏专家）。如果肾功能快速下降、血压难以控制或肾病病因不确定，可能需要更早转诊。
糖尿病肾病可以逆转吗？
一旦发生显著肾脏损伤，通常无法逆转。然而，通过适当管理，包括严格血糖控制、血压控制和使用肾脏保护药物（ACE抑制剂/ARB、SGLT2抑制剂），进展通常可以减缓甚至停止。
糖尿病肾病应该避免什么食物？
糖尿病肾病患者应限制高钠食物（< 2,000 mg/天），限制蛋白质至0.8 g/kg/天（除非在透析），晚期需限制钾和磷。避免加工食品，通常富含钠和磷添加剂。与肾脏营养师合作获取个性化指导。
所有糖尿病患者都需要SGLT2抑制剂来保护肾脏吗？
不是所有人，但SGLT2抑制剂被推荐用于大多数2型糖尿病伴慢性肾病（eGFR ≥ 20-25，取决于具体药物）患者，因为有证实的肾脏和心血管益处。决定应根据eGFR、心血管风险和其他因素个体化。
来源：
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care 2025; 48(Suppl 1): S211-S225 (Section 16: Kidney Disease)
- KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease
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