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概述
颞下颌关节（Temporomandibular Joint, TMJ）是人体中最复杂、使用频率最高的关节之一。TMJ疾病是口腔科常见的疾病，表现为关节疼痛、弹响、张口受限等症状。
TMJ疾病的诊断需要全面的临床检查和影像学评估。在影像学检查中，CBCT（锥形束CT）因其高分辨率、低辐射剂量和三维成像能力，已成为评估TMJ骨性病变的首选检查方法。
本文将详细介绍CBCT在TMJ疾病诊断中的应用，包括正常TMJ解剖、常见TMJ疾病的CBCT表现、关节间隙测量方法以及诊断标准。
TMJ的正常解剖与CBCT表现
TMJ的组成
| 组成部分 | 功能 | CBCT表现 |
|---|
| 髁突 | 下颌骨的关节头 | 圆形或椭圆形，表面光滑 |
| 关节结节 | 颞骨的关节面 | 前下方斜坡状 |
| 关节盘 | 缓冲压力 | CBCT不显示（需MRI） |
| 关节囊 | 包裹关节 | CBCT不显示 |
| 关节间隙 | 含滑液的腔隙 | 线状低密度影 |
髁突的正常形态
根据CBCT冠状面表现，髁突形态可分为：
| 形态类型 | 特征 | 比例 |
|---|
| 圆形 | 冠状面呈圆形 | 约40% |
| 椭圆形 | 冠状面呈椭圆形 | 约35% |
| 扁平形 | 冠状面较扁平 | 约15% |
| 不规则形 | 轻度凹凸不平 | 约10% |
髁突的正常位置
在正中颌位时，髁突应在关节窝的中心位置：
| 位置关系 | 正常比例 |
|---|
| 居中位 | 髁突位于关节窝中心 |
| 前位 | 髁突偏前 |
| 后位 | 髁突偏后 |
CBCT检查技术
扫描体位
TMJ的CBCT检查需要特殊体位：
| 体位要求 | 目的 |
|---|
| 正中颌位 | 评估髁突静态位置 |
| 最大张口位 | 评估髁突运动轨迹 |
| 双侧对比 | 双侧TMJ同时扫描对比 |
扫描参数
| 参数 | 推荐设置 |
|---|
| 视野（FOV） | 小视野（6-8cm），双侧关节同时显示 |
| 分辨率 | 高分辨率（体素＜0.2mm） |
| 管电压 | 90-120 kV |
| 管电流 | 5-10 mA |
图像重建方向
TMJ的CBCT评估需要三个重建平面：
| 重建平面 | 观察内容 |
|---|
| 冠状面 | 髁突内外径、内外极骨质 |
| 矢状面 | 髁突前后径、前后极骨质 |
| 轴向面 | 髁突形态、关节结节形态 |
TMJ骨关节炎的CBCT诊断
骨关节炎的定义
TMJ骨关节炎（TMJ OA）是一种以关节软骨退行性改变和骨质增生为特征的疾病。
骨关节炎的CBCT分级
根据美国口腔颌面放射学会（AAOMR）的分类，TMJ骨关节炎可分为四级：
| 分级 | CBCT表现 | 临床意义 |
|---|
| 0级（正常） | 髁突表面光滑，无骨质改变 | 正常关节 |
| 1级（轻度） | 髁突表面轻度扁平或小的骨赘（＜1mm） | 早期骨关节炎 |
| 2级（中度） | 明显骨赘（1-2mm），关节面局部硬化 | 中度骨关节炎 |
| 3级（重度） | 大骨赘（>2mm），髁突严重变形、吸收 | 重度骨关节炎 |
骨关节炎的CBCT征象
骨赘形成
| 征象 | 部位 | CBCT表现 |
|---|
| 前缘骨赘 | 髁突前缘 | 向前突出的骨性突起 |
| 后缘骨赘 | 髁突后缘 | 向后突出的骨性突起 |
| 外侧骨赘 | 髁突外侧 | 向外突出的骨性突起 |
髁突吸收
| 吸收类型 | CBCT表现 |
|---|
| 前斜面吸收 | 髁突前斜面变平、凹陷 |
| 全面吸收 | 髁突整体缩小、变短 |
| 垂直吸收 | 髁突高度降低 |
骨质硬化
| 硬化类型 | CBCT表现 |
|---|
| 关节面硬化 | 髁突表面骨密度增高 |
| 软骨下硬化 | 髁突内部骨密度增高 |
| 弥漫性硬化 | 整个髁突骨密度增高 |
囊性变
| 囊性变类型 | CBCT表现 |
|---|
| 边缘性囊变 | 髁突边缘的囊状低密度区 |
| 中心性囊变 | 髁突中心的囊状低密度区 |
特定TMJ疾病的CBCT诊断
髁突吸收
髁突吸收的分类
| 类型 | 特点 | 常见原因 |
|---|
| 前斜面吸收 | 髁突前斜面变平 | 盘前移位 |
| 全面吸收 | 髁突整体缩小 | 类风湿关节炎、骨关节炎 |
| 单侧吸收 | 单侧髁突变小 | 单侧咀嚼、外伤 |
| 青少年吸收 | 髁突发育不良 | 青少年特发性关节炎 |
髁突吸收的CBCT测量
| 测量指标 | 测量方法 |
|---|
| 髁突高度 | 髁突顶点到下颌切迹的垂直距离 |
| 髁突内外径 | 冠状面髁突内外侧最宽距离 |
| 髁突前后径 | 矢状面髁突前后侧最宽距离 |
髁突增生
髁突增生的类型
| 类型 | CBCT表现 |
|---|
| 单侧增生 | 一侧髁突明显大于对侧 |
| 髁头肥大 | 髁头增大、形态异常 |
| 髁颈延长 | 髁颈部变长 |
颞骨关节窝病变
| 病变类型 | CBCT表现 |
|---|
| 关节窝加深 | 关节窝深度增加 |
| 关节窝骨质硬化 | 关节窝骨密度增高 |
| 关节窝骨赘 | 关节窝边缘骨性突起 |
| 关节结节吸收 | 关节结节变平、吸收 |
关节间隙测量
关节间隙的定义
关节间隙是指髁突与关节窝/关节结节之间的透射间隙，代表关节盘和滑液的厚度。
关节间隙的测量方法
线性测量法
在CBCT矢状面上，测量前、上、后关节间隙：
| 测量位置 | 测量方法 | 正常值参考 |
|---|
| 前间隙 | 髁突前极到关节结节后斜面的最短距离 | 1.5-2.5mm |
| 上间隙 | 髁突顶点到关节窝底的最短距离 | 2.0-3.0mm |
| 后间隙 | 髁突后极到关节鼓板的最短距离 | 1.5-2.5mm |
关节间隙比例
| 比例类型 | 计算方法 | 异常提示 |
|---|
| P/A比 | 后间隙/前间隙 | >1.25提示髁突后移 |
| S/A比 | 上间隙/前间隙 | ＜0.8提示髁突前移 |
关节间隙的临床意义
| 关节间隙改变 | 临床意义 |
|---|
| 前间隙增宽 | 提示关节盘前移位 |
| 后间隙增宽 | 提示关节盘后移位 |
| 间隙普遍增宽 | 提示关节盘变薄或穿孔 |
| 间隙普遍狭窄 | 提示关节盘增厚或骨质增生 |
TMJ功能障碍综合征的CBCT表现
盘前移位
虽然关节盘需要MRI显示，但盘前移位可有以下间接征象：
| 间接征象 | CBCT表现 |
|---|
| 髁突后移 | 髁突位于关节窝后位 |
| 关节结节后斜面吸收 | 关节结节后斜面骨质吸收 |
| 髁突前斜面吸收 | 髁突前斜面变平、凹陷 |
盘穿孔
| CBCT表现 | 说明 |
|---|
| 关节间隙消失 | 髁突与关节窝直接接触 |
| 髁突与关节窝骨质接触 | 关节盘丧失 |
| 关节面骨质硬化 | 骨-骨直接摩擦 |
CBCT与其他TMJ影像检查的对比
| 检查方法 | 骨组织显示 | 关节盘显示 | 辐射剂量 | 价格 |
|---|
| CBCT | 极佳 | 无显示 | 低（50-200Sv） | 中等 |
| MRI | 可显示 | 极佳 | 无 | 高 |
| 传统CT | 佳 | 无显示 | 高（2000Sv） | 高 |
| 全景片 | 差（重叠） | 无显示 | 低（10-30Sv） | 低 |
| 许勒位片 | 可显示 | 无显示 | 低（5-10Sv） | 低 |
检查选择建议
| 临床情况 | 首选检查 |
|---|
| 骨性病变评估 | CBCT |
| 关节盘病变评估 | MRI |
| 关节盘穿孔 | CBCT+MRI联合 |
| 常规筛查 | 全景片/许勒位片 |
特殊人群的TMJ CBCT检查
青少年患者
| 注意事项 | 说明 |
|---|
| 髁突处于发育期 | 注意不要将发育中的正常变异误认为病变 |
| 辐射敏感性 | 使用最低剂量方案 |
| 髁突吸收 | 青少年特发性关节炎可导致髁突严重吸收 |
儿童患者
| 注意事项 | 说明 |
|---|
| 髁突发育中 | 髁突较小、形态不规则 |
| 骨关节炎罕见 | 儿童TMJ疼痛多为肌肉来源 |
| 避免过度检查 | 严格把握适应症 |
要点总结
| 应用领域 | CBCT核心价值 |
|---|
| 骨关节炎诊断 | 评估骨赘、吸收、硬化等骨质改变 |
| 髁突形态评估 | 精确测量髁突大小、形态 |
| 关节间隙测量 | 评估髁突位置，间接判断盘移位 |
| 治疗规划 | 指导咬合板治疗、手术方案 |
| 疗效评估 | 客观评估治疗效果 |
常见问题解答
TMJ疼痛一定要做CBCT吗？
不一定。如果疼痛考虑来源于肌肉（咀嚼肌痛），临床检查即可。只有怀疑骨性病变或需要手术评估时才需要CBCT。
CBCT能显示关节盘吗？
不能。关节盘需要MRI显示。CBCT只能通过关节间隙变化间接推断关节盘位置。
TMJ CBCT检查需要特殊准备吗？
不需要。只需去除头部金属物品，保持放松即可。
参考资料
- American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. AAOMR position statement: Diagnostic imaging of temporomandibular joint. 2023
- Ahmad M, et al. Cone beam computed tomography in the management of TMJ disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022
- 中华口腔医学会颞下颌关节病学专业委员会. 颞下颌关节紊乱病诊疗指南. 2021
- Isberg A. Temporomandibular joint dysfunction: A radiographic and histologic study. 2020
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